入院費請求書

平日退院の場合・・・退院当日に医事課担当職員が病室にお届けします。
休日退院の場合・・・請求書は後日郵送させていただきます。

なお、月をまたいで入院されている場合は、月末に締め切り翌月の１０日頃に
病室にお届けします。

お支払い方法

下記の窓口又は銀行振込にてお支払ください。

支払場所	支払方法	支払時間
会計窓口	現金 又は クレジットカード 　　　　　（一括払いのみ） 【ご利用可能なクレジットカード】 VISA , Mastercard , JCB ※暗証番号の入力が必要になります。	【現金払い】 平日午前８時３０分～午後５時 【クレジットカード払い】 平日午前８時３０分～午後４時３０分
時間外受付	現金のみ ※時間外受付でお支払の際は 必ず請求書をお持ちください。 お忘れの場合はお支払いいただけません。	時間外 土曜日、日曜日、祝日 創立記念日（１１／１１） 年末年始（１２／２９～１／３）

＊銀行振込の場合は患者さんのお名前でお願いします。
　振込先は請求書に記載があります。
＊領収書は再発行いたしませんので大切に保管してください。

• 健康保険証の確認を月に1回行いますので、1階総合受付にご提示ください。
• また、健康保険証などの内容が変わった場合も総合受付にご提示ください。

限度額適用認定証とは、健康保険から発行される認定証のことです。
これを病院に提出すると入院費のお支払いが一定【限度額】までの支払いですみます。
※食事負担額や差額ベッド代などの費用は含まれません。

自己負担限度額はいくら？

自己負担限度額は被保険者の所得区分によって下表の５つに分類されます。

被保険者の所得区分	自己負担限度額
(1) 区分ア（標準報酬月額83万円以上の方）	252,600円+(総医療費(※1)-842,000円)×1%
(2) 区分イ（標準報酬月額53万〜79万円の方）	167,400円+(総医療費(※1)-558,000円)×1%
(3) 区分ウ（標準報酬月額28万〜50万円の方）	80,100円+(総医療費(※1)-267,000円)×1%
(4) 区分エ（標準報酬月額26万円以下の方）	57,600円
(5) 区分オ（低所得者）(※2) 　　(被保険者が市区町村民税の非課税者等）	35,400円

※1…　総医療費とは保険適用される診療費用の総額(10割)です。
※2…　「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当になります。

ご相談窓口

お申し込みご希望の方は健康保険窓口へお問い合わせください。

国民健康保険の方	市役所　保険年金窓口
協会けんぽの方（山口県）	TEL 083-974-0532（全国健康保険協会）
その他の健康保険の方	職場の担当者へご相談ください

※国民健康保険及び協会けんぽの方の申請書は当院総合受付にあります。

限度額適用認定証は申請された月から有効なものが発行されます。
月末に手続きされる方は申請日にご注意ください。