山口県済生会山口総合病院

済生会山口総合病院は、医療安全の管理体制の確立、安全文化の醸成に努め、ひいては理念に掲げる“質の高い医療を提供する”ことを目標に、本指針を定める。

1. 医療安全に関する基本的な考え方

   職員は細心の注意を持って、感染源から患者と自分自身を守り、また自らが感染源や感染経路とならぬよう、「標準予防策（スタンダードプリコーション）」の観点に基づいた医療行為を実践し、あわせて感染経路別予防策を実施する。 また、院内感染が発生した場合には、その原因を迅速に特定し、制圧、終息を図るために、院内共通の課題として、積極的な感染防止活動を実施する。

2. 院内感染防止のための組織に関する基本的事項
   

   1. 院内感染防止対策委員会（Infection Control Committee：以下、ICC という）
      院長の諮問機関として、感染対策の立案と推進を行い、感染に関する各専門職代表者で構成される委員会である。 月１回、定期的に会議を開催し、なお、緊急時には臨時会議を開催する。
   2. 感染対策チーム（Infection Control Team：以下、ICT という）
      ICC の実働組織として、専門的な知識・技術を持つ感染制御医師（ICD）と感染管理認定看護師（ICN）、感染制御認定薬剤師（BCPIC）、感染制御認定臨床微生物検査技師（ICMT）等を含む多職種から構成されたチームである。 ICT は感染対策の実務を担当し、組織横断的な活動を行う。
   3. 感染対策室
      院長直属の感染対策室を設置し、感染対策専従者（ICN）をおく。 常時、院内全てを監視し、職員の教育に関与し、また ICT サブリーダーとして活動する。
   4. 外部の感染対策組織
      山口地域の医療機関、保健所、山口県環境保健センター、医師会等より組織される山口地域感染制御チーム（Yamaguchi Regional Infection Control Team：以下、YRICT という）に参加し、院内感染を地域内感染として考え、活動する。

3. 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本指針

   1. 新規採用者は初期研修を行う。
   2. 全職員を対象にした研修を年 2 回以上開催する。
   3. その他の委託職員に対しても、必要に応じて研修を行う。

4. 感染症発生状況の報告に関する基本方針

   1. 全部署協力の下、感染情報は速やかに感染対策室に集約され、初期調査のうえ ICT に報告される。
   2. 各種サーベイランスを行い、感染対策に活用する。

5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

   1. 報告を受けた ICT は調査、評価を行い、感染対策を立案、実施する。
   2. アウトブレイクや重大な感染症の発生と判断した場合は、ICC および病院長に報告する。ICC は臨時 ICC を開催し、改善策を立案し、これを実施するために全職員への周知、意思統一を図る。
   3. 感染が院内にとどまらず、地域におよぶ可能性のある場合は、山口地域感染制御チーム（YRICT）に報告し、協力を要請する。

6. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

   本指針は患者、家族および地域の方が閲覧できるよう、ホームページに掲載する。

7. その他の院内感染防止対策の推進のために必要な基本方針

   1. 職員は院内感染防止対策マニュアルに基づき感染対策を行う。マニュアルは新しい知見の報告や院内状況の変化に対して、随時見直しを行う。
   2. 職員は、自己管理に留意し、院内施行の健康診断や予防接種を実施する。

• 医師（ICD）: 3 名
  • １名が感染管理責任者（専任）
• 薬剤師：3 名
  • 感染制御専門薬剤師（ICPS）1 名 （専任）
  • 抗菌化学療法認定薬剤師 2 名
• 臨床検査技師：2 名
  • 感染制御認定臨床微生物検査技師（ICMT） 1 名(専任)
• 感染管理認定看護師：2 名 （1 名専従 1 名兼任）
• 事務員（感染管理担当者）

• 院内感染の情報収集と発信
• 院内感染発生時の対応
• 定期的なラウンド、指導、マニュアル遵守状況の評価
• サーベイランス
• 感染症に関する環境・器材の衛生管理
• ICT リンクスタッフの支援・協働
• 院内感染に関する啓発、広報
• 院内感染に関する教育研修の企画・運営
• 院内感染対策のマニュアルの作成および随時改訂